Negativa de cobertura
A operadora recusou um procedimento previsto no contrato ou no rol da ANS. Entenda o que fazer e em que prazo.
Negativa de cobertura é quando o plano de saúde recusa autorizar um exame, uma cirurgia, uma internação ou um tratamento que o médico indicou.
Ela costuma chegar de forma pouco clara: uma ligação, uma mensagem no aplicativo, ou simplesmente a autorização que nunca sai. Muita gente desiste nesse ponto — e é exatamente aí que o prazo começa a correr.
O que a operadora precisa fazer
A recusa não pode ser verbal nem genérica. A operadora deve informar o motivo por escrito, em linguagem compreensível, quando você solicitar.
Peça a negativa por escrito. É o documento mais importante do seu caso, e a operadora é obrigada a fornecê-lo.
Situações em que a recusa costuma ser questionável
- Procedimento previsto no rol da ANS e mesmo assim negado
- Tratamento indicado pelo médico assistente, recusado por divergência da auditoria da operadora
- Negativa por carência em caso de urgência ou emergência
- Alegação de doença preexistente sem que tenha havido exame admissional
O que fazer agora
- Guarde o pedido médico com a indicação e a justificativa clínica
- Solicite a negativa por escrito à operadora
- Registre reclamação na ANS — o protocolo tem peso
- Reúna o contrato e os comprovantes de pagamento
Com esses documentos é possível avaliar se cabe uma solução administrativa ou se o caso precisa ir ao Judiciário.
Perguntas frequentes
A operadora pode negar um procedimento que está no rol da ANS?
O rol da ANS define a cobertura mínima obrigatória. Uma recusa de procedimento previsto nele exige justificativa concreta, e é uma das hipóteses mais comuns de negativa questionável.
Quanto tempo a operadora tem para responder?
Os prazos variam conforme o tipo de procedimento e são definidos em resolução da ANS. Casos de urgência e emergência têm prazo imediato.
Preciso da negativa por escrito?
Não é obrigatório para procurar orientação, mas facilita muito. É o documento que registra o que foi recusado e por quê.
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Cada contrato possui características próprias. A análise da documentação permite identificar as regras aplicáveis e as alternativas existentes.